Sortie précoce Hôpital - Maternité * Coordinatrice/Sage-femme (qui introduit la demande) * Unité / Maternité * Mère N° de GSM maman * Nom * Date de naissance Adresse Langue parlée Gynéco/SF référent Bébé Nom * Date de naissance Sexe F M Heure Lieu de naissance Médecin référent TMS de secteur Résumé grossesse Résumé grossesse G P Physio Patho Ce champ est obligatoire Mère Pathologies MAP diabète HTA Ce champ est obligatoire Autres pathologies Allergies Assuétudes oui non Bébé Virage toxo/CMV, malformation, autres, ... Résumé accouchement AG (sem) Euto oui non Dysto Ventouse Forceps Césarienne Ce champ est obligatoire Mère Périnée intact éraillures D1 D2 D3 D4 épisio Ce champ est obligatoire Gr Sg mère Rh Rhogam oui non Accouchement Spontané Optimalisé Provoqué Anesthésie Péridurale Rachi Générale GBS - + Traité oui non Bébé Présentation/position Céphalique OP OS Siège Ce champ est obligatoire Apgar Gr Sg BB Poids (g) Taille (cm) PC (cm) Allaitement Maternel Artificiel Mixte Motif séjour CNN Retour à domicile Jour 0 1 2 3 4 5 6 7 Mère Utérus Périnée Cicatrice césarienne Lochies Evolution AM Normal Congestion Crevasses Teterelle Tire-lait DAL Ce champ est obligatoire Seins Santé psychique et physique Evolution Antiprolactine Reçu Non reçu Bébé Poids (g) T° (°C) Selles Méco Transition Définitives Urine + - Vitamine K iM 1e dose per OS 2e dose per OS Teint Billi Cordon PS/frottis résultats Patho Dépist. surdité Guthrie N° Choix unique Fait A faire Vigilance particulière/Médications Mère Commentaire Bébé Commentaire J'ai lu et j'accepte les conditions générales d'utilisation Voici un résumé de vos données:
